The electrocardiogram is a diagnostic tool that allows us to determine heart rhythm and infer the size of cardiac structures. It is 100% reliable for rhythm abnormalities, but not for structural abnormalities.
Electrocardiogram Analysis
To analyze the electrocardiogram, the following protocol of questions must be followed:
1. What Is the Heart Rate?
The initial question allows us to generally identify whether we are dealing with a tachyarrhythmia or a bradyarrhythmia. The frequency should be taken in the areas of the segment where the R waves are closest and farthest apart.
The following formula is used:
FC = 300/#RR (with a paper speed of 25 mm/sec)
FC = 600/#RR (with a paper speed of 50 mm/sec)
#RR is the number of 5 mm x 5 mm squares separating two adjacent R waves.
Questions 2, 3 and 4 help identify tachycardias.
Questions 2, 5 and 6 help identify bradycardias.
2. What Is the Pace of the Layout?
This is evaluated in all derivatives perfomed in the ECG and may have the following sequence for analysis:
A. General inspection: it will see if the strip shows any abnormality consistent with an arrhythmia or represents a normal sinus rhythm. If an arrhythmia is observed, one must assess whether it is occasional, frequent, repetitive, regular or irregular.
B. P wave recognition: this plays a key role in the evaluation of rhythm, since the presence of this wave indicates that the rhythm is originating in the sinus node.
C. Distance between R waves: if the distance varies but the P wave is always present, it is called sinus arrhythmia; if the distance is constant, it is called sinus rhythm.
3. What Morphology Does the QRS Have?
This question helps define the type of tachycardia we are dealing with. If the QRS is wide and bizarre, the anomalous trigger point is ventricular, however, if it is narrow (i.e., normal morphology) the trigger cells are atrial. This way, we can determine whether a tachycardia is ventricular or supraventricular.
At this point it is also important to identify premature ventricular complexes (PVC) which have three characteristics:
1. Wide and bizarre QRS
2. Absence of P wave or asynchrony with the P wave
3. Compensatory pause in the next complex
4. Are There P Waves?
The absence of P waves indicates that the abnormal triggers in a tachycardia do not correspond to the atrial nodes (i.e., it is nonsinus), therefore, the impulses have begun at the level of the ventricles.
5. Are There QRS After the P wave?
When faced with bradycardia, we are interested in identifying the location of the lesion. If the answer to this question is negative, it indicates a blockage of electrical current between the AV node and ventricles. This indicates AV block. This block presents in 3 ways: if the number of consecutive P waves without QRS complexes is greater than 2, the AV block is 3rd degree, if there is only one, is 2nd degree.
6. How Long Is the PR Interval?
The last type of AV block is first-degree, and this question will determine if you have one. The normal PR interval distance is less than 130 ms. If a longer distance is found in any of the cycles on the tracing, the block is confirmed.
7. What Is the Cardiac Axis?
The mean electrical axis refers to the directional average of the electrical potential generated by the heart during the cardiac cycle. Its use is limited to indirectly assessing whether there is enlargement of the cardiac chambers or to detect conduction defects. There are several methods for determining the cardiac axis, including: algebraically adding the QRS complex in leads I and III. These values are then transferred to the triaxial reference system to the respective derivative, where perpendicular lines are drawn. The point where these two lines meet is the cardiac axis. Another method is to refer to tables found in textbooks, using the values found in leads I and III.
The normal cardiac axis ranges from +40° to +100° in dogs, and from +0° to +160° in cats. Lower values indicate a deviation to the left and therefore an enlarged ventricle. Higher values indicate a deviation to the right and therefore an enlarged ventricle.
8. How Size Is the P Wave?
Changes in the size of the P wave may indicate atrial enlargement according to the following table.
| |
Enlargement right atrium
|
Enlargement left atrium
|
Biatrial enlargement
|
|
Characteristics
|
Increase in amplitude (MV) of the P wave
|
Increased duration (sec) of the P wave
|
Increased amplitude and duration of the P
|
|
Wave size
|
P≤0.4 mV
|
P≥0.04 sec
|
P≤0.04 mV
P≤0.04 sec
|
|
Reasons
|
Chronic respiratory disease, dysplasia or tricuspid stenosis, volume overload and right ventricular cardiomyopathies
|
Volume overload acquired left (mitral regurgitation)
|
Idem
|
9. How Is the Size of the QRS Complex?
Changes in the size of the Q, R, and S waves may indicate ventricular enlargement according to the following table.
| |
Enlargement right ventricular
|
Enlargement left ventricular
|
Biatrial enlargement
|
|
Characteristics
|
Increasing amplitude (mV) of the Q wave and/or S.
Increased time of the QRS complex (msq)
|
Increasing amplitude (mV) of the R-wave
|
Increased amplitude and duration of the QRS complex.
|
|
Wave size
|
Q≤0.05 mV
S≤0.05 mV
QRS<50 msg
|
R≤2.25 mV
|
Q≤0.05 mV
S≤0.05 mV
QRS<50 msg
R≤2.5 mV
|
|
Reasons
|
Pulmonary hypertension, tricuspid insufficiency by dysplasia or EVD, dilated cardiomyopathy.
|
Volume overload left mitral regurgitation acquired by EVD, dilated cardiomyopathy, aortic stenosis.
|
Idem
|
10. How Is the ST Segment?
Modifications in ST segment elevation or depression, as well as changes T wave morphology are the result of two types of alterations:
A. Electrolyte, mainly potassium.
B. Myocardial hypoxia of any origin.
ECG en 10 Pasos
Leonardo Gómez Duarte
Unidad de Cardiología Veterinaria, Bogota, Colombia
El electrocardiograma es una herramienta diagnóstica que permite conocer el ritmo cardiaco e inferir el tamaño de las estructuras cardiacas. Es 100% confiable con respecto a las anormalidades del ritmo, pero no así con las anormalidades estructurales.
Analisis del Electrocardiograma
Para analizar el electrocardiograma se debe seguir el siguiente protocolo de preguntas:
1. Qué Frecuencia Cardiaca Tiene el Trazado?
La pregunta inicial permite identifica de manera general si nos estamos enfrentando a una taquiarritmia o a una bradiarritmia. La frecuencia se debe tomar en las zonas del segmento donde la ondas R estan mas juntas y separadas.
Se utiliza la siguiente formula:
FC = 300/#RR (Con una velocidad de papel de 25 mm/sg)
FC = 600/#RR (Con una velocidad de papel de 50 mm/sg)
#RR: es el número de cuadrados de 5 mm x 5 mm que separan dos ondas R contiguas.
Las preguntas 2, 3 y 4 ayudan a identificar las taquicardias.
Las preguntas 2, 5 y 6 ayudan a identificar las bradicardias.
2. Qué Ritmo Tiene el Trazado?
Este se evalúa en todas las derivadas realizadas en el ECG y puede tener la siguiente secuencia para su análisis:
A. Inspección general: en ella veremos si la tira muestra alguna anormalidad compatible con un arritmia o representa un ritmo sinusal normal. Si una arritmia es observada uno debe valorar si es ocasional, frecuente, repetitiva, regular o irregular.
B. Reconocimiento de la onda P: esto juega un papel primordial en la evaluación del ritmo, ya que la presencia de esta onda indica que el ritmo esta naciendo en el nodo sinusal.
C. Distancia entre las ondas R: si la distancia varia pero siempre esta presente la onda p se habla de una arritmia sinusal, si la distancia es constante se habla de un ritmo sinusal.
3. Qué Morfologia Tiene el QRS?
Esta pregunta ayuda a definir frente a que tipo de taquicardia estamos. Si el QRS es ancho y bizarro el punto de disparo anómalo es ventricular, por el contrario si es angosto, es decir de morfologia normal, las células de gatilleo son auriculares. De esta manera podemos determinar si una taquicardia es ventricular o supraventricular.
En este punto tambien es importante identificar complejos ventriculares prematuros (CVP) los cuales tienen tres caracteristicas:
1. QRS anchos y bizarros
2. Ausencia de onda P o asincronia con la onda P
3. Pausa compensatoria en el siguiente complejo
4. Hay Ondas P?
La ausencia de ondas P indican que los disparos anormales en una taquicardia no corresponden a los nodos auriculares, es decir no es sinusal, por lo tanto han comenzado los impulsos a nivel de los ventriculos.
5. Hay QRS Después de la Onda P?
Cuando estamos frente a una bradicardia nos interesa identificar el lugar de ubicación de la lesión. Si se responde a esta pregunta de manera negativa indica que hay un bloqueo de la corriente eléctrica entre el nodo AV y los ventrículos. Lo que indica un Bloqueo AV. Este bloqueo se presenta de 3 maneras: si el número de ondas P sin QRS seguidas es mayor de 2, el bloqueo AV es de 3er grado, si es solamente uno es de 2do grado.
6. Qué Distancia Tiene el Intervalo PR?
El último tipo de bloqueo AV es el de primer grado y esta pregunta permitirá saber si se esta frente a uno de ellos. La distancia normal del intervalo PR es menor de 130 ms. Si en el trazado encontramos en alguno de los ciclos una distancia mayor se confirma el bloqueo.
7. Cuál Es el Eje Cardiaco?
El eje eléctrico medio se refiere al promedio direccional del potencial eléctrico generado por el corazón durante el ciclo cardiaco. Su uso se limita a valorar indirectamente si existe agrandamiento de las cámaras cardiacas o para ver si hay defectos en la conducción. Existen varios métodos para encontrar el eje cardiaco entre ellos están: sumar algebraicamente el complejo QRS en la derivada I y III, luego esos valores son transportados al sistema de referencia triaxial a la respectiva derivada donde se trazan líneas perpendiculares, el punto donde se encuentran estas dos líneas será el eje cardiaco. El otro método es referirse a las tablas encontradas en los libros, utilizando los valores encontrados en la derivada I y III.
El eje cardiaco normal va desde +40° hasta +100° en caninos, y desde +0° hasta +160° en gatos. Valores menores indican desviación a la izquierdo y por lo tanto agrandamiento de ese ventrículo y desviaciones a la derecha son indicados por valores superiores e indican agrandamientos de ese lado.
8. Qué Tamaño Tiene la Onda P?
Los cambios de tamaño en la onda P pueden indicar agrandamiento de los atrios de acuerdo a la siguiente tabla.
9. Qué Tamaño Tiene el Complejo QRS?
Los cambios de tamaño de las ondas Q, R y S pueden indicar agrandamiento de los ventrículos de acuerdo a la siguiente tabla.
10. Cómo Esta el Segmento ST?
Las modificaciones en cuanto a la elevación o depresión del segmento ST, al igual que los cambios en la morfologia de la onda T son el resultado de dos tipos de alteraciones:
A. Electroliticas, principalmente del potasio.
B. Hipoxia miocardica de cualquier origen.